Selbstbestimmung bis zuletzt – der freie Tod

Der portugiesische Autor und Literaturnobelpreisträger Jose Saramago beschreibt in seinem Roman „eine Zeit ohne Tod“ ein Land, in dem der Tod zu Neujahr seine Arbeit einstellt. Niemand stirbt mehr in diesem Land, während in allen Ländern rund um dieses Land gestorben wird. Die Menschen in diesem Land sterben wohl nicht, leben kann man ihren Zustand allerdings auch nicht nennen. Diese altern weiter, sie bleiben sterbenskrank ohne zu genesen. Manche flüchten zum Sterben ins Ausland, die Maphia macht aus dem Sterbetourismus ein neues Geschäftsfeld. Die Regierung scheint entschlossen, den sich anbahnenden demographischen Problemen die Stirn zu bieten. Die katholische Kirche ist in ihren Grundfesten erschüttert, denn ohne Tod gibt es keine Auferstehung. Die Gesellschaft spaltet sich: einerseits die Hoffnung, ewig zu leben, andererseits der Schrecken, nie zu sterben.

 

Saramago zeichnet mit seinem Roman ein surreales Bild der Situation, wie wir es in unserer westlichen Welt heute antreffen. Die Menschen werden immer älter, die moderne Medizin lässt Menschen mit schweren Krankheiten immer länger nicht sterben, die Zahl der Menschen, die physisch am Leben sind, aber nur noch kaum oder eingeschränkt über sich selbst bestimmen können wird immer größer. Staat, Recht, Medizin und Religionen haben die Deutungshoheit darüber übernommen, was richtiges Sterben ist. Abweichungen von der „natürlichen Sterbeordnung“ werden stigmatisiert, kriminalisiert und pathologisiert. Insbesondere Palliativmedizin und Hospizbewegung beanspruchen, die Experten für die Frage nach dem guten, dem natürlichen Tod zu sein und sind so dafür verantwortlich, dass medizinkritische oder medizinfremde Sterbediskurse unter dem Vorwand der Wissenschaftlichkeit ausgegrenzt, neutralisiert oder entwertet werden. Selbsttötung und aktive Sterbehilfe werden mit Gewalt und Mord gleichgesetzt und damit diskreditiert, Suizidenten stünden Homiziden gegenüber.

 

Die Definition des Hirntods als physischer, irreversibler Tod ist wissenschaftlich gesichert, der Sterbeprozess dagegen bleibt ein offenes Phänomen. In historischer Zeit haben nur wenige Menschen im Gegensatz zur Gegenwart ihr Sterben bewusst erlebt[1]. Meistens sind sie zu schnell gestorben, um mit anderen darüber kommunizieren zu können. Prämortales Sterben – nicht der Tod selbst und das postmortale Leben und Sterben – ist somit erst im Laufe der Geschichte und insbesondere in der modernen Gesellschaft ein soziokulturell bedeutsames Ereignis für viele und ein soziales Problem geworden. Sterben als diskursiv bearbeiteter Prozess fand in vielen Kulturen hauptsächlich nach dem physischen Tod des Betroffenen in der magischen Welt der Überlebenden statt. So gibt es unzählige Mythen über die schwierigen und gefahrvollen Sterbereisen[2]. Im Gegensatz dazu finden die meisten Sterbereisen heute prämortal statt, gerahmt von organisatorischen Ritualen in Krankenhäusern und Heimen.

 

Worte wie Sterben, Selbst- und Fremdbestimmung weisen auf komplexe dynamische mehrdimensionale Prozesse hin. Begriffe wie Tötung auf Verlangen, passive, indirekte und aktive Sterbehilfe können als Versuche gedeutet werden, das Prozessgeschehen im Interesse von Funktionären, Professionen und herrschenden Akteuren zu erfassen und zu kontrollieren. Diese Kontrolldiskurse werden über Gott, Natur, Ethik, Wissenschaft legitimiert und in Verfassungen und Rechtsordnungen verankert.

 

Moderne Rechtssysteme vermeiden, Sterben genauso eindeutig zu definieren wie den physischen Tod. Doch genauso wie beim Begriff „physischer Tod“ werden letztlich nur Definitionen von Ärzten anerkannt. Sterben wird hier mit dem Wendepunkt (turning point) zwischen kurativer und palliativer Behandlung gleichgesetzt. Nach der Definition der Deutschen Ärztekammer beginnt der Sterbeprozess, wenn die elementaren körperlichen Lebensfunktionen erheblich beeinträchtigt sind oder völlig ausfallen. …Die ärztliche Verpflichtung zur Lebenserhaltung besteht … nicht unter allen Umständen. Bei Patienten, die … nach ärztlicher Erkenntnis aller Voraussicht nach in absehbarer Zeit sterben werden, weil die Krankheit weit fortgeschritten ist, kann eine Änderung des Behandlungszieles indiziert sein, wenn lebenserhaltende Maßnahmen Leiden nur verlängern würden und die Änderung des Therapiezieles dem Willen des Patienten entspricht. Die Bestimmung dieses Zeitpunkts und die Entscheidung über die infauste Prognose bleiben selbstverständlich dem Arzt überlassen; bemerkenswert scheint mir, dass in diese Definition nur physische Symptome einfließen.

 

Sterben hat sich zu einem lukrativen Dienstleistungsbereich entwickelt. Menschen werden gestorben, das heißt sie können meist nur peripher selbst bestimmen, unter welchen Bedingungen sie sterben. Dass der Beginn und der Verlauf des Sterbens für die meisten fremdbestimmt wird, stellt freilich auch eine Entlastung für viele Menschen dar, die durch echte Selbstbestimmung überfordert wären, die sie unzureichend erlernt haben und die strukturell nicht zuletzt von den professionellen Helfern be- und verhindert wird.

 

Das derzeit dominante Sterbeverständnis scheint vor allem von den Interessen der Betroffenen, Sterbenden und Bezugspersonen geleitet; der Sterbeprozess sollte möglichst kurz sein, im Idealfall für den Sterbenden (fast) nicht erfahrbar. Palliativmediziner, Funktionäre der Hospizbewegung und anderer Sterbeorganisationen und professionelle Sterbedienstleister (Ärzte, Krankenschwestern etc.) teilen mit, wie und was Sterben wirklich ist. Es gehört zur Selbstbeschreibung ihrer Aufgabenfelder und entspricht den Erwartungen der meisten Empfänger, dass sie über das wirkliche Sterben Auskunft geben. Beschreibungen des wirklichen Sterbens können sie jedoch auch nicht geben, was sie anbieten sind Konstrukte.

 

Im British Medical Journal[3] werden 12 Kriterien für „a good death“ definiert, diese sind unter anderem:

• To be able to retain control of what happens;
• To be afforded dignity and privacy;
• To have choice and control over where death occurs (at home or elsewhere);
• To have access to information and expertise of whatever kind is necessary;
• To have access to any spiritual or emotional support required;
• To have control over who is present and who shares the end.

 

Umfragen in den reichen Ländern der westlichen Welt ergeben in etwa die folgenden Wünsche der meisten Menschen bezüglich ihres Sterbens

in hohem Alter, die Erwartung der meisten liegt inzwischen über 80 Jahre

zu Hause; im Unterschied zu den Niederlanden sterben in Deutschland und Österreich immer weniger Sterbende zu Hause (derzeit maximal 25%). Damit wollen viele den Wert, den Selbstkontrolle, Identitäts- und Lebensstilerfahrung für sie haben, ausdrücken.

schnell und schmerzlos

von Bezugspersonen betreut,

„in Würde“, was bedeutet, Kontrolle über den eigenen Körper und das Bewusstsein zu behalten.

 

Für materiell privilegierte Menschen ist es deutlich leichter, sich solche Wünsche zu erfüllen. Insbesondere bezüglich der Punkte „zu Hause“ und „schnell und schmerzlos“ werden im Durchschnitt die meisten Menschen enttäuscht.

 

Der natürliche Tod ist der angeblich in der westlichen Kultur angestrebte idealtypische Tod. Natürliches Sterben ist eine normative Konstruktion aus naturwissenschaftlichen Versatzstücken, stecken gebliebener Aufklärung, juristischer Weltsicht und christlicher Mythologie; dieses wurde seit dem 18. Jahrhundert in Europa institutionalisiert und idealisiert. Die rechtliche und medizinische Erzwingung des natürlichen Sterbens – scheinbar gereinigt von Suizid, Beihilfe zum Suizid und aktiver Sterbehilfe – wird als allein seligmachend, normal und legal proklamiert. Der Begriff natürliches Sterben wird eingesetzt, um das professionelle Sterben und Tod machen zu verleugnen und die terminale Phase zu dekontextualisieren, zu desozialisieren und zu naturalisieren[4]. Die pragmatische, quasireligiöse und pseudowissenschaftliche Vorstellung vom natürlichen Sterben dient in Krankenhäusern und Hospizen als Normierungskonzept, unter dessen Mantel die symbolische Macht der Institutionen und die Praktiken des Personals verborgen und geschützt werden.

 

Guter Tod und gutes Sterben können aus vier Perspektiven beschrieben werden

• Der wissenschaftlichen Perspektive
• Der professionellen Perspektive der Ärzte, Pflegepersonen, Altenpfleger und Hospizmitarbeiter
• Der Perspektive des sterbenden Menschen
• Der Perspektive der Bezugspersonen des sterbenden Menschen.

 

Ob gutes Sterben und guter Tod im oben genannten Sinn auch von den Betroffenen als solcher erlebt werden, bleibt dahin gestellt. Es macht daher Sinn, den Begriff eigener Tod, eigenes Sterben – vor allem wenn es eigenwilliges Sterben sein soll – dem guten Sterben gegenüber zu stellen. In dem Maß als das gute Sterben von Organisationen oder Gruppen verwaltet und gesteuert wird, so wird das eigene Sterben häufig nicht gut sein. Dies zeigt sich vor allem bei der Gestaltung des Suizids, dessen Gutsein gesellschaftlich und medizinisch in der Regel verhindert und geleugnet wird und vor allem nie als gut sondern meist nur als Ausdruck von Verzweiflung gedeutet wird. Gestützt auf die Kriterien des British Medical Journals für the good death, ist ein hochwertiger Suizid wahrscheinlich eher unter gutem Tod zu subsummieren als das übliche Sterben im Pflegeheim. Es scheint mir auch, dass in den reichen Ländern zwar das defintionsgemäß gute Sterben durch immer aufwändigere Maßnahmen, Professionalisierung und Technologie häufiger als früher erreicht wird, jedoch das eigene Sterben trotz intensiver Beschwörungsrhetorik in weitere Ferne rückt. Denn die Diskrepanz zwischen der Selbstbestimmungskompetenz der Sterbenden und der Fremdbestimmung der Person durch Professionelle und Angehörige nimmt ständig zu.

 

Psychisches Sterben umfasst (dauerhaften) Bewusstseinsverlust oder Zerstörung der personalen Identität; die Ursachen können in der Psyche selbst, im Körper oder im „Sozialteil“ liegen[5]. Betont die medizinische Sichtweise das physische Sterben, wird von der Hospizbewegung auch das soziale Sterben einbezogen. Die „right-to-die“ Bewegung legt zusätzlich besonderen Wert auf die selbstbestimmte Gestaltung des psychischen Sterbens. Nachdem Expertengruppen und Funktionäre im deutschen Sprachraum die Stigmatisierung des Begriffs Euthanasie über Jahrzehnte gepflegt haben, nennen sie daher in der Regel die right-to-die-Bewegung, wie sie international vor allem bezeichnet wird, „Euthanasiebewegung“ und nicht Sterberechtsbewegung.

 

Demenz und Wachkoma werden von den Menschen besonders gefürchtet, denn die gravierende Persönlichkeitsveränderung führt zu Verlust von Anerkennung, Kommunikationsinkompetenz und psychophysischem Kontrollverlust. Die Vorstellung, in dementem Zustand langsam und eventuell qualvoll zu sterben, führt bei manchen oder vielen Personen zu kognitiver und emotionaler Dissonanz, denn die persönliche Würde wird mit dem Selbstbewusstsein verbunden. Im Sterben kann trotz einschneidender, krankheitsbedingter Einschränkungen allein das Aufrechterhalten des Verstandes ein Gefühl der Autonomie und damit der Würde verleihen. Nicht nur Verstand und Selbstbewusstsein werden durch Demenz schleichend zerstört, sondern auch der soziale Körper. Heute muss eine Person die Demenzreise bis zur Endstation durchhalten und darf nicht verbindlich bestimmen, an welcher Station sie aussteigen will. Dem grundsätzlich autonomen Bürger, der über das eigene Leben und den eigenen Tod bestimmen will, wird von Staat und Gesellschaft – in Form von Gesetzen, Ärzten und Religionsgemeinschaften – misstraut. Wer auszusteigen hilft, wird bestraft, wenn er erwischt wird. Einschlägige Angebote wahrnehmen zu können, bleibt das Privileg einer kleinen Gruppe[6]. Sogar der bloße Diskurs über das Thema von Demenz als gravierende Form des psychischen Sterbens und menschenunwürdige Lebensform wird unterdrückt. Publikationen und Stellungnahmen in denen diese Fragen – obwohl ohnehin fachsprachlich verschleiert – angesprochen werden (living death, sentient beings, loss of self, victim) werden als dehumanisierende Horrorkarikatur angeprangert und unter Hinweis auf das Mordprogramm der Nazis, womit diese den Begriff Euthanasie diskreditierten, rituell verboten und unterdrückt[7].

 

Die von den Nazis unter dem Begriff „Euthanasie“ mehr als 200.000 durchgeführten Tötungen waren eben keine Akte der Sterbehilfe, sondern systematische Morde, weil sie nicht auf Wunsch und ohne Einverständnis des Betroffenen erfolgten. Den Nazis ging es im Rahmen ihres Euthanasieprogramms keineswegs um Sterbehilfe sondern um die Beseitigung als sozial wertlos betrachteter Individuen, sogenannter – wie es damals hieß – unnützer Esser oder Ballastexistenzen. Das Eigeninteresse der betroffenen Individuen war hier gerade nicht das ausschlaggebende Kriterium, sondern das – tatsächliche oder vermeintliche – öffentliche Interesse einer sogenannten Volksgemeinschaft, die sich ihrer schwachen und hilfsbedürftigen Mitglieder aus ökonomischen oder eugenischen Gründen zu entledigen suchte. Der Hinweis auf die kriminelle organisierte Massen – Zwangstötung der Nazis geht schon deshalb ins Leere, weil es kein „unwertes Leben“ gibt. Der Begriff Euthanasie soll also nach dem Willen der offiziellen Stellen in Österreich und Deutschland die Stigmatisierung, die er durch die Naziverbrechen erhalten hat, behalten. Doch dieser Begriff dringt aus den Nachbarländern in die Medien und die wissenschaftlichen Schriften mit der Bedeutung des neu geschaffenen Begriffs aktive Sterbehilfe ein.

 

Die Einteilung in direkte und indirekte, aktive und passive Sterbehilfe ist eine rein willkürliche, die weder der praktischen Anwendbarkeit bei Entscheidungen und Vollzügen in Krankenhäusern, Pflegeheimen und Arzt – Patienteninteraktionen gerecht wird, noch auf die besonderen Bedürfnisse der betroffenen Schwerkranken und Sterbenden eingeht.

 

Unter indirekter Sterbehilfe versteht man die Herbeiführung eines vorzeitigen Todes als Nebenfolge bestimmter ärztlicher Maßnahmen, insbesondere der Verabreichung starker Schmerzmittel. Intendiert, angestrebt wird hier nicht der Tod, sondern die Schmerzlinderung; der beschleunigte Eintritt des Todes wird jedoch vom Arzt vorausgesehen und billigend in Kauf genommen. Diese Form der Sterbehilfe wird inzwischen – nach einem langwierigen Umdenkprozess – von den allermeisten Theologen, Juristen und Ärzten gutgeheißen. Trotz hohem internationalem propagandistischen und mehr pseudo- als wissenschaftlichen Aufwand ist es nicht gelungen, die meisten Menschen von den fundamentalen Unterschieden zwischen den künstlichen Begriffswelten der guten Sterbehilfe[8] und der schlechten Sterbehilfe zu überzeugen. Wie kann man im Zweifelsfall schon feststellen und beweisen, ob der durch Mittel xy seinen Patienten tötende Arzt sich letztlich durch die Absicht der Schmerzbekämpfung leiten ließ (bloß indirekte aktive Sterbehilfe) oder ob er seinen Patienten zwecks endgültiger Beendigung seines Leidens töten wollte (direkte aktive Sterbehilfe)? [9] Auch die indirekte Sterbehilfe ist fraglos eine aktive und im juristischen Sinn des Wortes vorsätzliche Sterbehilfe. Indirekte Sterbehilfe ist aktive und mit bedingtem Vorsatz ausgeführte Tötung eines Menschen. Dass der Tod nicht letztes Ziel des Handelnden ist und bei dem betreffenden Patienten über kurz oder lang ohnehin eingetreten wäre, ändert daran nichts.

 

Derzeit ist passive Sterbehilfe in Österreich, Deutschland, der Schweiz, Belgien, dem US – Bundesstaat Oregon und den Niederlanden erlaubt. Die passive Sterbehilfe, also die Sterbehilfe durch Untätigsein oder Unterlassen, nämlich durch Unterlassen einer an sich möglichen lebensverlängernden ärztlichen Behandlung, ist in ihrer prinzipiellen Zulässigkeit heute nicht mehr umstritten. Ärztlich assistierter Suizid jedoch ist in Österreich und Deutschland strafrechtlich verboten, aktive Sterbehilfe ist in Belgien und den Niederlanden unter bestimmten Voraussetzungen straffrei.

 

Diese Entscheidung für Straffreiheit unter bestimmten Bedingungen wird gerne als Dammbruch bezeichnet. Gebräuchliche Argumente für diesen Dammbruch sind oft:

• Wenn man Sterbehilfe legalisiert, wird bald auch an Menschen ohne Sterbewunsch Euthanasie verübt werden.
• Eine Liberalisierung der Tötung auf Verlangen würde zu einer Aushöhlung der Norm des Tötungsverbotes führen.
• Eine Legalisierung von Sterbehilfe bei tödlichen Erkrankungen könnte dahin führen, dass bald auch z.B. Depressiven der Wunsch nach Sterbehilfe (Beihilfe zum Suizid; Tötung auf Verlangen) gewährt werden wird.
• Veränderte soziale Umweltbedingungen führen zu einer empfundenen Pflicht zum Freitod.

 

Um den sogenannten Dammbruch durch die niederländische oder belgische Gesetzgebung, und die daraus folgende Praxis beurteilen zu können, sind folgende Informationen hilfreich:

• Die der deutschen bzw. österreichischen entsprechende Gesetzesvorschrift im Strafrecht (Tötung auf Verlangen, § 77 StGB und Beihilfe zur Selbsttötung § 78 StGB) wurde in den Niederlanden nicht aufgehoben. In Deutschland ist die Beihilfe zur Selbsttötung nicht strafbar, wird aber von der Bundesärztekammer verboten. In Deutschland gilt zusätzlich die Garantenpflicht.
• Nur eine kleine Minderheit (höchstens ein bis zwei Prozent) der sterbenden Menschen in den Niederlanden oder in Belgien erhalten aktive Sterbehilfe.
• In Deutschland genauso wie in Österreich wird trotz des Verbots aktive Sterbehilfe praktiziert. Doch es besteht offensichtlich kein öffentliches Interesse an der Erforschung und Auseinandersetzung mit dieser Grauzone.
• Ein großer Teil der Ärzte und des Pflegepersonals weiß über die subtilen und schwer operationalisierbaren Trennungen zwischen erlaubter und verbotener Sterbehilfe nicht ausreichend Bescheid.
• Ein Teil der Ärzte und des Pflegepersonals und wahrscheinlich die meisten Patienten halten die subtilen und schwer operationalisierbaren Trennungen zwischen erlaubter und verbotener Sterbehilfe nicht für sinnvoll und praktikabel.
• Die von einigen Philosophen, Theologen, Ärzten, Juristen und anderen Warnern in der Öffentlichkeit ausgestreuten Tatsachenbehauptungen, die diesen Dammbruch beschwören, sind als Bestätigung ungeeignet bzw. nicht wissenschaftlich geprüft.
• Langzeituntersuchungen in den Niederlanden zeigen, dass trotz Liberalisierung der Praxis keine signifikante Zunahme der Fälle aktiver Sterbehilfe und vor allem keine Ausweitung von Missbrauch festgestellt wurden.

 

Tötung auf Verlangen weiterhin unter das Verbot des Strafrechts zu stellen – wie das in den Niederlanden und Belgien auch der Fall ist – macht grundsätzlich Sinn, denn das Leben ist ein besonders wichtiges, ein zentrales Gut, dessen Besitz Voraussetzung des Genusses aller anderen individuellen Güter (wie Gesundheit, Lebensfreude oder Eigentum) ist. Im Gegensatz zu einer Sache in meinem Besitz, die ich jederzeit selbst zerstören darf oder zerstören lassen darf und auch wieder beschaffen kann, ist der Verlust des Lebens absolut irreversibel.

 

Aus diesem Grund hat im Normalfall das Individuum selbst durchaus ein Interesse daran, durch die Rechtsordnung vor einer solchen Preisgabe des eigenen Lebens geschützt zu werden, die lediglich einer vorübergehenden Lebensmüdigkeit oder Depression entspringt und die deshalb bei langfristiger Betrachtung vom eigenen Standpunkt dieses Individuums aus als irrational erscheinen muss. Ganz anders liegen die Dinge, so meine ich, im speziellen Fall der Sterbehilfe. Die typische Konstellation der Sterbehilfe ist nämlich gegenüber dem gewöhnlichen Fall der Tötung auf Verlangen durch ganz besondere Merkmale gekennzeichnet. Hier befindet sich das Individuum, das seine Tötung wünscht, in einem schweren und irreversiblen, unheilbaren Leidenszustand. Wenn ein solcher Zustand vorliegt, besteht offenbar eine beträchtliche Wahrscheinlichkeit, dass der Sterbewunsch des Betroffenen keineswegs nur einer vorübergehenden Laune oder Depression, sondern durchaus dem wahren Interesse dieses Menschen Ausdruck gibt.

 

Es gibt deshalb nach meiner Auffassung keine hinreichenden Argumente für ein Verbot der aktiven Sterbehilfe, sofern die folgenden drei Bedingungen erfüllt sind:

1. Bedingung: Der Betroffene ist einem schweren, unheilbaren Leiden ausgesetzt. Durch diese Bedingung soll sichergestellt werden, dass der Wunsch nach Sterbehilfe nicht von vornherein den Stempel des Irrationalen trägt, insofern er zu dem langfristigen Interesse des Betroffenen selbst in Widerspruch steht. Denn ein schweres, unheilbares Leiden ist eine Lage, in der es keineswegs unwahrscheinlich und von vornherein von der Hand zu weisen ist, dass der Betroffene sein gesamtes weiteres Leben nicht mehr als lohnend, sinnvoll oder lebenswert erfahren kann.

 

2. Bedingung: Der Betroffene selbst wünscht aufgrund freier und reiflicher Überlegung, die er zudem in einem urteilsfähigen und über seine Situation aufgeklärten Zustand durchgeführt hat, aktive Sterbehilfe. Diese Bedingung soll sicherstellen, dass nur eine freiwillige, informierte und bestandskräftige Entscheidung des Betroffenen zu einer Sterbehilfe führt. Selbst einem schwer und unheilbar Leidenden darf Sterbehilfe unter keinen Umständen von außen aufgenötigt werden.

 

3. Bedingung: Die Sterbehilfe wird von einem Arzt durchgeführt. Diese Bedingung ist meines Erachtens deshalb unverzichtbar, weil nur ein Arzt normalerweise fachlich kompetent ist, das Vorliegen der ersten beiden Voraussetzungen zu beurteilen und außerdem für die erbetene Sterbehilfe die dem Wunsch des Patienten entsprechende, wirksame Form zu finden. Gutachter und Ausführender müssen zwei verschiedene Ärzte sein, um Interessenskonflikte im Ansatz zu vermeiden.

 

Durchaus bedenkenswert ist die immer wieder vorgebrachte triviale Behauptung, dass eine gesetzliche Liberalisierung und damit Humanisierung der aktiven Sterbehilfe und der Beihilfe zum Suizid nicht vorhersagbare Folgen haben kann. Wissenschaftlich nicht belegbar ist, dass diese Folgen negativ sein müssten. Es ist jedoch zu erwarten – und verschiedene Daten und Erfahrungsberichte bestätigen dies auch –, dass die Gesetzgebung bezüglich aktiver Sterbehilfe bzw. Beihilfe zum Suizid in den Niederlanden, Belgien, Luxemburg und Oregon positive Konsequenzen hat und haben wird, weil die Wünsche eines Teils der Bevölkerung erfüllt werden und gleichzeitig die Transparenz verbessert wird. In dem Zusammenhang sei auf ein zum Nachdenken anregendes Faktum hingewiesen: Die Suizidrate für alte Menschen ist in Deutschland zwei- bis dreimal so hoch wie in den Niederlanden.

 

Es ist bislang bloße Spekulation, dass Akte illegitimer aktiver Sterbehilfe durch eine eng umgrenzte Legalisierung solcher Sterbehilfe, zunehmen würden. Jene Fälle ungerechtfertigter aktiver Tötung in deutschen und österreichischen Krankenanstalten, die in den letzten Jahren vermehrt an die Öffentlichkeit gedrungen sind und mit Recht Empörung ausgelöst haben, geschahen schließlich vor dem Hintergrund eines ganz undifferenzierten rechtlichen Verbotes jeder aktiven, direkten Sterbehilfe. Es ist durch nichts bewiesen, dass die Dunkelziffer der in Deutschland oder Österreich schon heute unter dem Deckmantel des Mitleids begangenen illegitimen und illegalen Tötungen geringer ist als etwa in den Niederlanden, wo aktive Sterbehilfe seit einigen Jahren offiziell zugelassen ist.

 

Eine empirische Studie (1996) des Berliner Instituts für Epidemiologische Forschung hat in diesem Zusammenhang interessante Ergebnisse gebracht. Die ethischen Debatten, ob und wann Todkranke von ihren Leiden durch Ärzte erlöst werden dürfen, wurden vom Pragmatismus eingeholt. Viele Mediziner haben offenbar stillschweigend längst mit der Spritze abgestimmt. So hat jeder zehnte der befragten Ärzte es schon erlebt, dass ein Patient von einem Arzt eindeutig absichtlich getötet wurde. Und jeder zweite Arzt praktiziert, wie die Umfrage ergeben hat, bei Bedarf indirekte Sterbehilfe durch hochdosiertes Morphium.

 

Selbsttötung, Suizid, ist in unserer heutigen Gesellschaft mit vielfältigen Vorurteilen behaftet, was im Laufe der (Philosophie-) Geschichte nicht immer so war[10]. Manche moderne Philosophen postulieren ein individuelles, liberales Freiheitsverständnis; sie berufen sich auf die philosophischen Überlegungen der Stoa zur Euthanasie, die Friedrich Nietzsche im Lied vom freien Tod“ in Also sprach Zarathustra so formuliert: Stirb zur rechten Zeit! Man solle die dumme physiologische Tatsache des naturbedingten Todes zu einer Tat der Freiheit werden lassen. Ich lobe mir den freien Tod, der kommt, weil ich will und nicht, weil die Natur oder ein Gott es will. Den Tod solle man sich geben, bevor das Leben seiner Freiheit beraubt und so zum bloßen Dahinvegetieren, zum lebensunwerten Leben werde.

 

Suizid wird heute fast ausschließlich als Ausdruck von Unfreiheit im Rahmen tiefster Verzweiflung interpretiert, die fast 100%-ige psychische, psychiatrische Erkrankungsursache. Dem Suizidenten wird die Möglichkeit der Selbstbestimmung abgesprochen. Ein großer Teil der Suizide wird als Scheitern interpretiert. Implizit wird Suizid als unwürdiges Sterben, Davonrennen vor Problemen, Leiden etc. angesehen. In rechtlichen, philosophischen und theologischen Diskursen wird Suizid, Selbsttötung, zu wenig differenziert, während es für Fremdtötung Begriffe wie Mord, Totschlag, Notwehr, Todesstrafe, Tötung auf Verlangen, Gewaltanwendung mit Todesfolge gibt.

 

Bei der Bewertung der Selbsttötung geht es um das Menschenbild und den Stellenwert von Autonomie und Selbstbestimmung des einzelnen Menschen. Wer sein Leben als Geschenk oder von einem höheren Wesen geliehen interpretiert, wird sich nicht selbst töten dürfen. Das Verfügungsrecht über das eigene Leben hingegen schließt ein Recht auf Selbstbestimmung über den Zeitpunkt und die Art des eigenen Todes, also auf Selbsttötung oder auch ein Recht auf Tötung durch andere auf Wunsch des zu Tötenden ein. Selbsttötung ist auch dann keine Lösung, wenn Suizidalität als Ausdruck des Scheiterns oder schweres Symptom für Depression interpretiert wird. Es scheint die nicht zu hinterfragende Theorie zu sein, dass ein rationaler und damit akzeptabler Suizid überhaupt nicht möglich sei. Suizidalität kann jedoch genauso als angemessene Antwort auf die subjektiv schlechte Lebensqualität bzw. die persönlichen Lage angesehen werden, dann ist Suizidalität möglicherweise die letzte Chance dieses Menschen auf Selbstbestimmung.

 

Das Schweizer Bundesgericht anerkennt das Recht auf begleiteten Suizid, ärztlich assistierte Selbsttötung, als Grundrecht und hält wörtlich fest: Zum Selbstbestimmungsrecht im Sinne von Art. 8 Ziffer 1 EMRK gehört auch das Recht, über Art und Zeitpunkt der Beendigung des eigenen Lebens zu entscheiden; dies zumindest soweit der Betroffene in der Lage ist, seinen entsprechenden Willen frei zu bilden und danach zu handeln.

 

Selbstbestimmung ist ein personaler Prozess, der in einer modernen Gesellschaft und durch moderne Verfassungen geschützt und gefördert wird. Sie wird offiziell als hoher Wert verkündet und geschützt, unsere Gesellschaft fordert allerdings, sie zum Erreichen von Konformität und Normalität einzusetzen. Wer sich nicht dieser Regel entsprechend verhält, gerät schnell in die Mühlen der Psychologisierung, Pädagogisierung, Medikalisierung, Kriminalisierung, Stigmatisierung und Marginalisierung. Wer sein eigenes Leben verkürzen will, dem wird sehr schnell Egoismus und Ablehnung der Gemeinschaft unterstellt, obwohl er meist Integration und Akzeptanz sucht. Deshalb werden auch assistierte Selbsttötung und aktive Sterbehilfe gegenüber der isolierten, einsamen Selbsttötung bevorzugt, die oft die Bezugspersonen verstört zurück lässt. Hans Küng postuliert, dass es darauf ankäme, auch den Tod nicht als Schicksal zu erleiden, sondern ihn in die eigene Hand zu nehmen, den Zeitpunkt und die Art des Todes selbst zu bestimmen, insbesondere um einer Entmächtigung der autonomen Persönlichkeit (z.B. durch eine Demenz) zuvorzukommen, denn eine derartige Daseinsweise sei ein bloßes Dahinvegetieren und des Menschen unwürdig.

 

Gunter Sachs, der an Alzheimer litt und sich zu einem Zeitpunkt tötete, als er noch zu einer solchen Entscheidung und Handlung fähig war, schreibt in seinem Abschiedsbrief: Ich stelle dies (die Krankheit Alzheimer) heute noch in keiner Weise durch Fehlen oder Rückgang meines logischen Denkens fest – jedoch an der wachsenden Vergesslichkeit wie auch an der rapiden Verschlechterung meines Gedächtnisses und dem meiner Bildung entsprechenden Sprachschatzes. … Jene Bedrohung galt mir schon immer als einziges Kriterium meinem Leben ein Ende zu setzen. … Der Verlust der geistigen Kontrolle über mein Leben, wäre ein würdeloser Zustand, dem ich mich entschlossen habe, entschieden entgegenzutreten.

 

Es ist ein Vorurteil zu glauben, dass nur eine verschwindende Minderheit um aktive Sterbehilfe oder Beihilfe zur Selbsttötung bittet[11]. In diesem ganzheitlichen Ansatz des Lebens haben – so meine ich – Ärzte dann auch ihren speziellen Platz und ihre spezielle Aufgabe; sie könnten genauso vorurteilsfreie Partner bei einer humanisierten und kultivierten Suizidprävention und ergebnisoffenen Suizidberatung wie einfühlsame Begleiter bei einer assistierten Selbsttötung sein.

 

Der Schriftsteller Martin Walser antwortet auf die Frage, was er bei körperlicher Hinfälligkeit im Alter tun werde: Da gehe ich, hoffe ich, in die Schweiz zu Exit und lass mir einen anständigen Tod servieren. Ich bezahle ihn, den Tod, das werde ich wohl noch können. Von Sigmund Freud ist der Ausspruch überliefert: Si vis vitam para mortem, wenn du das Leben aushalten willst, richte dich auf den Tod ein. Freud hat nach dieser Maxime gehandelt; er schreibt an seinen Arzt: Lieber Schur, Sie erinnern sich an unser erstes Gespräch. Sie haben mir damals versprochen, mich niemals im Stich zu lassen, wenn es so weit ist. Das ist jetzt nur noch Quälerei und hat keinen Sinn mehr. Max Schur kam diesem Wunsch nach und verabreichte Freud auf dessen Wunsch die tödliche Dosis Morphium[12].

 

Für uns Menschen in Österreich, die wir zu den reichsten in der EU und weltweit gehören, ist in Bezug auf die Kultur des Sterbens festzustellen:

Für die Mehrheit der Menschen ist das gewünschte lange Leben (jenseits der 80 Jahre) inzwischen Realität, gleichzeitig verbunden mit einem unerwünschten langen Sterben.

Langes Leben und kurzes, schmerzloses Sterben ist – abgesehen von einigen wenigen Suiziden – rein zufällig.

Derzeit laufen – wie eine Studie in schwedischen Pflegeheimen gezeigt hat, zwei Diskurse parallel, ein Sterbensverdrängungsdiskurs[13] und ein Diskurs, der sich ausdrücklich mit dem Thema Tod beschäftigt.

Eine Kultur des Sterbens kann nur offen, individualisiert und pluralistisch sein. Erreicht wird sie sicher nicht durch die Perfektionierung der Strukturen der Palliativmedizin.

 

Der Diskurs um assistierte Selbsttötung und aktive Sterbehilfe muss auch in Österreich und Deutschland ohne den rituellen Hinweis auf die Naziverbrechen möglich sein. In einer aktuellen (2012) Umfrage der Deutschen Gesellschaft für humanes Sterben befürworten 77% der Deutschen ärztliche Freitodbegleitung, 19% sprechen sich dagegen aus, 4% haben keine Meinung dazu[14]. Wie das Beispiel der Niederlande zeigt, wo die aktive Sterbehilfe unter bestimmten genau definierten Bedingungen nicht strafrechtlich verfolgt wird und gleichzeitig seit Jahrzehnten die Freiheit und Selbstbestimmung der einzelnen Menschen mehr als in Deutschland gefördert wird, führt die Freigabe der aktiven Sterbehilfe nicht zu einem Klima, in dem sogenannt unwertes Leben automatisch getötet wird. Genauso ist Oregon einer der demokratie- und menschenrechtfreundlichsten amerikanischen Bundesstaaten.

 

Die Würde des Menschen, die bei uns so hoch gehalten wird, spricht auch für ein würdiges Sterben. Vielleicht ist Sterbehilfe sogar als ultimative Lebenshilfe zu verstehen. Gerade weil der Mensch Mensch ist und auch als Todkranker und Sterbender Mensch bleibt, hat er nicht nur ein Recht auf eine würdevolle Lebenszeit sondern auch auf ein würdiges Abschiednehmen und ein würdiges Lebensende. Auch das Sterben ist ein Teil der Persönlichkeitsverwirklichung und damit des Lebens.

Sterben, tödliche Krankheit, unheilbares Leiden, eine wachsende Zahl von Pflegefällen – das sind Themen, über die niemand gern redet und nachdenkt. Trotzdem wird uns dieses Nachdenken auf die Dauer nicht erspart bleiben[15].

 

 

 

 

Literatur

Eibach U., „Aktive“ Sterbehilfe und Menschenwürde – eine theologisch-ethische Auseinandersetzung mit philosophischen Argumentationen für eine Tötung auf Verlangen in Beiträge zu Thanatologie, Heft 21, 2000

Feldmann K., Sterben, Sterbehilfe, Töten, Suizid,

http://www.feldmann-k.de/tl_files/kfeldmann/pdf/thantosoziologie/feldmann_sterben_sterbehilfe_toeten_suizid.pdf;

Zugriff 22.04.2013

Hörster N., rechtsethische Überlegungen zur Sterbehilfe in Beiträge zur Thanatologie, Heft 18, 2000

Neumann G. (Hrsg.) Suizidhilfe als Herausforderung, Arztethos und Strafbarkeitsmythos, Alibri Verlag 2012

[1] Diese These gilt auch in historischen Zeiten für manche Gruppen, Regionen und Kulturen.

[2] Dieses frühhistorische postmortale Sterben kann modern übersetzt als soziales postmortales Sterben bezeichnet werden, doch im Bewusstsein vieler damaliger Menschen war es physisches Sterben.

[3] BMJ, vol. 320, no. 129, 2000, online <http://www.bmj.com/content/320/7228/129.full&gt;

 

[4] Naturalisieren bedeutet hier, durch Berufung auf ein moralisierendes Naturrecht etwas festzuschreiben.

[5] Claude Lévi – Strauss, der selbst 100 Jahre alt wurde, nannte sich selbst im hohen Alter ein „zerstörtes Hologramm“.

[6] Das Angebot von DIGNITAS in der Schweiz wahrnehmen zu können, setzt nicht nur systematische Vorbereitung und einigermaßen körperliche Fitness voraus sondern auch die entsprechenden finanziellen Mittel, um diese Leistung bezahlen zu können.

[7] Cf.: Auch Demente kommen in den Himmel, http://aerztliche-assistenz-beim-suizid.nursing-health-events.de/2010/07/02/auch-demente-kommen-in-den-himmel%25E2%2580%25A6/

[8] Während ein Mensch „gute Sterbehilfe“ ohne schwerwiegende Bedingungen erhält, auch wenn er sie nicht wünscht, gibt es vom Betroffenen erwünschte schlechte Sterbehilfe – wenn überhaupt – nur unter Extrembedingungen: unerträgliches Leid.

[9] Cf.: Hörster 2008

[10] Cicero und Seneca sind der Meinung, im Interesse einer höheren, größeren Sache, bestünde sogar die Pflicht zum Selbstmord. Sogar das Christentum hat den Selbstmord in der Erscheinungsform des Martyriums als positiv betrachtet.

[11] Cf.: z.B. Institut für Demoskopie Allensbach 2010

[12] Schur M., Siegmund Freud, Leben und Sterben, 1973

[13] Dying is silent and silenced, Österlind et al. 2011, 534

[14] http://www.dghs.de/fileadmin/user_upload/Dateien/PDF/HLS_2012_4_komplett.pdf, Zugriff 5.5.2013

[15] Coudenhove – Kalergi B., über Sterbehilfe reden, in der Standard, 02.01.2013